تفاصيل محاكمة المتهمين في قضية مستشفى السلط.. من المسؤول عن إزهاق أرواح الأردنيين؟

باشرت محكمة “صلح عمّان” اليوم، الأحد، محاكمة 13 شخصا متهمين بالتسبب في وفاة 7 أشخاص بحادثة مستشفى الحسين الحكومي بالسلط، والتي أحدثت ضجة كبيرة في الأردن وتسببت بموجة غضب كبيرة تجاه الحكومة والملك.

ووفق وسائل إعلام أردنية فإن التهم الموجهة للمتهمين السبعة هي التسبب بوفاة 7 أشخاص.

وذلك بسبب التقصير في أداء واجبهم على خلفية انقطاع الأوكسجين عن المستشفى.

الأمر الكارثي الذي نتج عنه وفاة 7 مرضى مصابين بفيروس كورونا، كانوا موجودين في غرف العناية المركزة على أجهزة التنفس الاصطناعي.

والمتهمون الـ 13 في القضية هم مدیر مستشفى السلط، مساعد مدير المستشفى للخدمات والتزويد، طبيب مناوب إداري، مساعد مدير. المستشفى للشؤون الإدارية والفنية، ممرض قانوني في المستشفى، مدير الشؤون الصحية لمحافظة البلقاء، مساعد مدير المستشفى لشؤون التمريض.

وكذلك رئيس قسم الأجهزة الطبية، مهندس أجهزة طبية في وزارة الصحة (رئيس مجموعة الغازات)، أمين عام وزارة الصحة للشؤون. الفنية والصحية، مساعد أمين عام وزارة الصحة للشؤون الفنية والصحية، مساعد أمين عام وزارة الصحة للخدمات ومدير مديرية. الهندسة الطبية في وزارة الصحة، وفقا لما نشرته وكالة “عمون” الإخبارية.

كما يشار إلى أنه في بيان الأسبوع الماضي، قال النائب العام في العاصمة عمّان، الدكتور حسن العبداللات، إن النيابة العامة استكملت. التحقيق في القضية بعد الاستماع إلى شهادات 66 شخصا والاطلاع على 20 مستندا.

وأكد العبداللات أن الأدلة أثبتت وجود إهمال من قبل الموقوفين، ما أدى إلى نفاد الأوكسجين من خزانات المستشفى وهذا ما تسبب في الوفيات.

ملك الأردن عزل وزير الصحة ومدير المستشفى

كما أدت هذه الحادثة إلى تدخل ملك الأردن، عبدالله الثاني ابن الحسين، وعزل وزير الصحة، نذير عبيدات، من منصبه.

فيما كانت هذه القضية شرارة تحول لغضب شعبي في الأردن جراء الأوضاع الاقتصادية المتردية التي فاقمتها أزمة كورونا.

كما نشرت صحيفة “رؤيا” المحلية لائحة الاتهام وقالت إن أبرز ما جاء فيها ما جاء فيها لكونها جاءت على 25 صفحة والتي تفيد بتلقي النيابة. العامة أخبارا يتعلق بحصول عدد من الوفيات في مستشفى الحسين- السلط الجديد بتاريخ 13-3-2021، حيث تم المباشرة بإجراء. التحقيق والإستماع إلى عدد من شهود النيابة العامة.

وبإجراء الكشف والمعاينة والخبرات الفنية بمعرفة خبراء من ذوي الاختصاص والاطلاع على كافة البينات الخطية تبين أنه: بتاريخ 6\3\2021. بدأ مستشفى الحسين السلط الجديد باستقبال حالات مرضى كورونا وإدخالهم حسب الحالة إلى أسرة العزل أو أقسام العناية المتوسطة أو الحثيثة.

وبتاريخ 13\3\2021 وصل عدد مرضى كورونا في المستشفى إلى 159 مريض موزعين بواقع 127 مريض على أسرة العزل و25. مريض في العناية المتوسطة و6 مرضى في العناية الحثيثة.

نقص الاوكسجين

وفي ذات اليوم حدث نقص في الأكسجين أدى إلى انقطاعه عن المرضى الموضوعين على أجهزة التنفس نتج عنه 7 وفيات وبعد إجراء. الكشف وتشريح جثث المتوفين. تبين أن سبب الوفاة هو (انقطاع الأكسجين عن مرضى الإلتهاب الرئوي الناتج عن مضاعفات مرض كورونا). وبناء على هذه النتيجة فقد تم المباشرة بالتحقيق.

أولا: تم الكشف والمعاينة الفورية على خزانات الأكسجين في مستشفى الحسين السلط الجديد بمعرفة مهندس من مرتبات إدارة الوقاية. والحماية الذاتية في المديرية العامة للدفاع المدني وثبت بالكشف الحسي أن خزاني الأكسجين موجود فيهما 160 لتر فقط والضغط. فيهما 2.6 بار الأمر الذي يدلل أنهما فارغين تقريبا.

ثانيا: كما تم وفي ذات اليوم انتخاب فريق من الخبراء من ذوي الإختصاص وقدموا تقريرا بخبرتهم كانت أبرز نتائجها السبب المباشر. لنفاذ الأكسجين الرئيسي، هو تقصير في أداء مهمة الموظف المسؤول عن طلب تزويد الغازات واستقبالها وتخزينها في الخزانات والمستودعات الرئيسية. بما يتناسب مع معدل استهلاك المستشفى للمادة خاصة في الظروف الراهنة.

وتبين من مجريات التحقيق أن المستشفى وعند إنشاؤه كان فيه خزان اوكسجين واحد بسعة 10 طن وعندما تم اعتماده لبدء استقبال. حالات كورونا قامت وزارة الصحة بتزويد المستشفى بخزان أوكسجين إضافي بسعة 9 طن ليصبح في المستشفى خزانين أوكسجين بسعة 19 طن.

ويتم تزويدها بالغاز من خلال عطاء تقوم بتنفيذه شركة الغازات الأردنية، وتبين بأن الشركة قامت بتزويد المستشفى بالغاز في آخر مرة. يوم الخميس الموافق 11\3\2021 بسعة 1236 جالون من الأكسجين السائل بناءا على طلب المستشفى.

استثناء يوم الجمعة من تزويد الاكسجين

كما تبين أيضا بأن إدارة في المستشفى قد اعتادت على إستثناء يوم الجمعة من طلبات التزود بالاكسجين دون مبرر، خاصة وأن القطاعات. الطبية فضلا عن جهات تزويدها بالمستلزمات الطبية ومنها الغازات الطبية مستثناة من الحظر الشامل.

كما أثبتت سجلات التزويد بالغاز أن الشركة تقوم بالتزويد بناء على طلب الجهة الطبية، وأظهرت السجلات أن الشركة قامت. فعلا بتزويد مستشفيات حكومية.

وخاصة بالغاز بناءا على طلبها وأنها زودت في يوم الجمعة الموافق 12\3\2021 تسعة مستشفيات منها في أماكن مختلفة، ما يعني أن الشركة. تقوم بالتزويد في جميع الأوقات وعلى مدار أيام الأسبوع حالما يطلب منها ما ينفي مسؤوليتها كونه لم يطلب منها التزويد .

ولا يفوت النيابة في هذا المقام ما ثبت لها من عدم وجود متابعة لجودة العمل وإتمامه من حيث إشعار الموظف إداريا بزيادة الطلب. على الاكسجين في ظل الإرتفاع الملحوظ في حالات إشغال المستشفى بمصابي فيروس كورونا وتقع المسؤولية هنا على مدير المستشفى. ومساعد مدير المستشفى للشؤون التزويد والخدمات.

ثالثا: كما اثبتت الخبرة التي أجريت على خزانات الأكسجين في المستشفى أنه يوجد 64 أسطوانة أوكسجين وأن آخر تعبئة لهذه. الأسطوانات كان بتاريخ 3\3\2021 لـ 34 منها فقط أي قبل الحادثة بـ 10 أيام.

وقد تم استهلاك 24 أسطوانة منها قبل تاريخ الحادثة يوم 13\3\2021، وبعد وقوع الحادثة تم الإنتباه إليها وقام المستشفى بتعبئة. الأسطوانات كاملة وعددها 64 أسطوانة ولم يطلب من هذه الشركة التزويد لإسطوانات الأكسجين قبل يوم الواقعة ما ينفي عنها المسؤولية.

فشل في النظام الخاص بتحويل احتياط الأكسجين

كما تبين أن هناك فشل في النظام الخاص بتحويل احتياط الأكسجين (الخطة البديلة حال الإنقطاع من المصدر الرئيسي) تمثل بكون. هذا النظام يتم تحويله يدويا وليس آليا.

وذلك فضلا عن عدم وجود رداد يمنع عودة الأكسجين للخزان الرئيسي من الأسطوانات كبديل حال نفاذ الأكسجين في الخزانات. ولم يتسن تفعيل التحويل اليدوي كون الموظف المسؤول عن ذلك وهو المشتكى عليه لم يكن موجودا وتم إبلاغه واستغرق حضوره إلى المستشفى حوالي الساعة.

وفي هذه الاثناء اضطرت الكوادر الطبية الأطباء والممرضين العاملين في الأقسام التي فيها مرضى على أجهزة التنفس إلى إنعاشهم. يدويا وطلب إمدادات الدفاع المدني والمراكز الصحية المتاحة.

والتي أرفدت المستشفى بعدد من أسطوانات الغاز وتم استخدام المتحركة منها مباشرة من الأقسام والأخرى ضمن النظام الرديف. لم تسهم كثيرا في رفع مستوى ضغط الأكسجين كون الخزانات الرئيسية للإمدادات كانت فارغة تماما.

كما استمر انقطاع الأكسجين عن المرضى من الساعة 6:41 دقيقة صباحا ولغاية الساعه 9:19  دقيقة من صباح ذات اليوم، حيث قامت. شركة الغازات الأردنية  بتزويد المستشفى بالأكسجين بعد الطلب منهم وبمجرد تعبئة الأكسجين بالخزانات عاد الأكسجين إلى أجهزة التنفس الإصطناعي. ما ينفي وجود أي عطل او خلل فني في الخزان أو التمديدات.

“وكان المناوب الإداري من الساعة 4 من مساء يوم الجمعة وحتى الساعة 2 من صباح يوم الجمعة هو المناوب الإداري (المشتكى. عليه طبيب مناوب إداري) الذي كان احرى به ان يتأكد من مدى جاهزية تقديم مثل هذه الخدمة قبل تسليم المناوبة سيما وأن غاز الأكسجين.

المناوب الاداري

وكما ثبت أعلاه ينقطع مباشرة ودون سابق إنذار، ليتبين أن المستشفى يبقى دون مناوب إداري متفرغ يقوم على متابعته من الساعة الثانية. ليلا ولغاية الساعة الثامنة صباحا وكل ذلك تم بموافقة مساعد المدير للشؤون الإدارية والفنية المشتكى عليه .

“رابعا”: ثبت أن الموظف المسؤول في مستشفى الحسين عن طلبات تزويد لغازات واستقبالها وتخزينها بالخزانات والمستودعات. (المشتكى عليه) الذي يعمل ممرض قانوني على كادر التمريض وليس مؤهل لهذا العمل.

حيث  يتطلب في من يقوم بهذا العمل أن يكون من ذوي الاختصاصات بالغازات الطبيعية او هندسة الأجهزة الطبية والمسمى الوظيفي. له فني غازات طبية فضلا عن عدم وجود مساعد او بديل له، وجاء تكليفه بهذه المهام مع أنه غير مؤهل ومختص بها من قبل مدير المستشفى المشتكى. عليه وبعلم من المساعد لشؤون التمريض المشتكى عليه ،ومساعد مدير المستشفى لشؤون التزويد والخدمات المشتكى عليه .

الكادر الصحي

ووفق ابرز ما جاء في البند الخامس: فيما يتعلق بالكادر الصحي في المستشفى فقد ثبت ومن خلال شهادات الشهود وسجلات. وزارة الصحة انه يزيد على 330 طبيب و 450 ممرض، لم يتم الاستفادة منهم بالشكل الأمثل.

على نحو ينسجم مع الحدث الطارئ المستجد المتمثل باستقبال مرضى كوفيد 19 وأن مرد الخلل في التوزيع هو الإهمال من إدارة المستشفى. ممثلة بمدير المستشفى، ومساعده لشؤون التمريض، ومساعده للشؤون الإدارية والفنية.

ووفق أبرز ما جاء فيما ورد بما يتعلق بالبند السادس: ومن الوقائع الثابتة أيضا أن مدير مديرية الشؤون الصحية لمحافظة البلقاء. وحسب المهام والمسؤوليات الرئيسية، وفقا للوصف الوظيفي لمدير الصحة.

وتحديدا في البند السادس عشر منه قد أشارت الى مسؤوليته عن متابعة إدامة التزويد في المواقع المختلفة مراكز صحية مستودعات. مستشفيات والذي تبين أنه لم يسبق له ان قام بعمل أي زيارة للمستشفى لتلك الغاية ولا يمنعه مانع من القيام بدوره في ذلك.

سابعا : أثبتت الخبرة التي أجريت من قبل الخبراء أن نظام التحويل للاسطوانات يدوي وليس إلى فضلا عن عدم وجود رداد يمنع رجوع. الاكسجين من الاسطوانات التي الخزانات وهو خط الطوارئ بعد نفاذ التنك الرئيسي مرده خطأ تشغيلي.

إذ أن نظام التحويل للاكسجين بالاصل الي،وقام المشتكى عليهما باغلاق المحابس والصمامات  وثبت أيضا سبب عدم وجود رداد يمنع رجوع. الاكسجين من الأسطوانات الى الخزانات هو خطأ في التنفيذ الذي تم بإشراف المشتكى عليه رئيس مجموعة الغازات الطبية في وزارة الصحة والمشتكى عليه. رئيس قسم الأجهزة الطبية في مستشفى السلط الجديد وهو الأمر الذي أدى الى فشل نظام الأسطوانات الرديفة.

كما ثبت ومن خلال الخبرة الفنية والمبررات الخطية على أن نظام معطل في جزئية BMS.

أمين عام وزارة الصحة

ثامنا: أما بخصوص المشتكى عليهما أمين عام وزارة الصحة  ومساعد الأمين العام للشؤون الفنية والصحية ومساعد الأمين العام لشؤون. الخدمات ومدير مديرية الهندسة الطبية، وبالرجوع للوصف الوظيفي لكل منهم والذي يلزمهم بالمتابعة والإشراف فيما يتعلق بأمور الخدمات والأجهزة الطبية والتزويد. وإجراء الزيارات الميدانية بخصوص ذلك وتكليف شخص بمهمة مراقبة مخزون الاكسجين. في المستشفى سيما وان قسم مرضى كورونا في مستشفى السلط الحكومي.

الذي قد تم افتتاحه حديثا وكان من المتوجب على كل منهم وكل من جهته التأكد والتثبت من مدى استعداد وجاهزية المستشفى. والخدمات المطلوبة لهذا القسم تحديدا وعلى رأسها ضمان امداد المرضى بالاكسجين وهذا من جهة فيما يتعلق بهم جميعا.

ومن جهة أخرى فقد قصر المشتكى عليه بصفته مدير مديرية الهندسة الطبية وبما له من صلاحيات من التأكد من صلاحية نظام الإنذار. لامدادات المستشفى بالغازات وغاز الاكسجين على وجه التحديد.

فضلا عن انه قد تبين بأن قسم الأجهزة الطبية لا يتواجد أي من موظفيه فعليا في يومي الجمعة والسبت وهو الذي صادف يوم الحادثة. واليوم الذي سبقه في المستشفى خصوصا في ظل الظرف الطارئ المتعلق بزيادة عدد المرضى بسبب جائحة كورونا.

تابعوا قناتنا على يوتيوب لمشاهدة كل جديد

أضغط هنا وفعل زر الاشتراك